疟疾

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一、简介
解放前中国每年至少有3000万以上疟疾病人，病死率约为1％。解放后在1954年、1960年和1970年曾发生三次大范围的疟疾暴发流行，对工农业生产和人民身体健康造成巨大危害。经过多年的积极防治，近几年疟疾发病人数已控制在20万－30万例，疟防工作取得了很大成绩。目前我国常见的是间日疟，恶性疟主要流行于海南、云南二省，其余各省有少数输入病例，三日疟和卵形疟已罕见。我国的疟区大多分布在海拔1500米以下地带；北纬33度以北地区传播发生在7月至11月间，北纬33度至北纬25度间地区传播发生在5月至12月间，北纬25度以南地区全年均有传播发生。黑龙江、吉林、内蒙、甘肃、北京、宁夏、青海、新疆（除伊犁河谷地带）以及西藏（除雅鲁藏布江河谷的最东南端）目前已不存在疟疾流行的危险性。
在热带和亚热带国家与地区，疟疾流行仍很严重。非洲撒哈拉沙漠以南地区、中南美洲、印度次大陆、东南亚以及太平洋岛国地区尤甚，全球每年发病人数约1.5亿－2亿，死亡人数约150万－270万。抗氯喹恶性疟原虫广泛存在于热带地区，特别是亚马逊地区和东南亚国家。抗氯喹间日疟原虫存在于巴布亚－新几内亚、瓦努阿图，印度尼西亚和缅甸的部分地区也有报告。近年来我国援外、商贸、国际旅行人员感染疟疾的病例增多。
二、病原体
寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫(Plasmodium vivax)、恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)、三日疟原虫(Plasmodium malariae)及卵形疟原虫(Plasmodium ovale)4种，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。疟原虫的生活史可分为人体内的无性生殖（裂体增殖）和在蚊体内的有性生殖（孢子增殖）两个阶段。
三、作用机制
红内期裂殖子胀破红细胞，释放出裂殖子、虫体代谢产物、变性的Hb、红细胞碎片。进入血流后被多形核白细胞和巨噬细胞吞噬。内源性热源和虫体代谢产物（外源性热源）作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节发生紊乱，疟疾发作。致病物质被吞噬降解完后，热源消失，体温调节中枢恢复正常，出汗散热。
四、症状
疟疾的三大基本症状：周期性寒热发作、贫血和脾肿大。潜伏期，是指子孢子侵入人体到疟疾发作前 这段时间。 疟疾发作，是指周期性寒热发作（寒颤、高热、出汗退热）。疟疾潜伏期因感染的疟原虫种类不同而异。恶性疟平均为12天，三日疟平均30天，间日疟和卵形疟平均14天，但间日疟有时可长达12个月以上。经输血传播的疟疾，其潜伏期的长短与血中疟原虫的数量有关，3－41天不等，一般为7－14天。疟疾临床症状通常有以下四期：
1、前驱期 头痛、全身酸痛、乏力、畏寒。
2、发冷期 手脚发冷，继而寒战、发抖、面色苍白、口唇指甲发绀。体温迅速上升、此期可持续10多分钟至2小时。
3、发热期 寒战后全身发热、头痛、口渴，体温可升至39oC或以上，有些病人可出现抽搐、此期可持续2－3小时。
4、出汗期 高热后大汗淋漓，体温迅速下降，此期可持续1小时以上。
五、再燃与复发
再燃：recrudescence：由于疟疾治疗不彻底，或机体产生的免疫力杀死红细胞内大部分虫体，疟疾发作停止后，在无再感染的情况下，残存于红细胞的疟原虫大量增殖而又引起疟疾发作，这一现象称为再燃。
复发：relapse：经药物治疗或免疫作用，红内期的疟原虫全部被杀灭，疟疾发作停止。在无再感染的情况下，肝细胞内的迟发型子孢子休眠体复苏，经裂体增殖产生的裂殖子侵入红细胞发育，再次引起疟疾发作，这一现象称为复发。
六、诊断标准
流行区居民或曾于疟疾传播季节在疟区住宿，或曾经患疟，或有输血史等，当出现原因不明的发热时，应考虑疟疾的可能。
七、诊断方法
1. 临床症状诊断 间歇性定时发作上述临床症状，恶性疟为每日或隔日发作1次，间日疟为隔日发作1次。发作多次的患者出现脾肿大和贫血，重症病人可出现昏迷。
2. 病原诊断 发热病人从耳垂取血，在玻片上涂制厚血膜，用吉氏染液染色，显微镜油镜检查见疟原虫。这是目前最简单而可靠的诊断方法。
3. 血清学诊断 用间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验等方法检查疟疾抗体，抗体阳性者说明曾患过疟疾。
八、治疗原则
1. 间日疟、三日疟和卵形疟治疗：氯喹1.5g3日分服（第1日0.6g，第2、3日各0.45g），加伯氨喹90－180mg， 4－8日分服（每日22.5mg），以上均为成人剂量，儿童酌减，下同。
2. 恶性疟治疗：氯喹1.5g 3日分服（第1日0.6g，第2、3日各0.45g），加伯氨喹45mg， 2日分服（每日22.5mg）。
3. 对氯喹抗性的恶性疟治疗：咯萘啶1.2g、磺胺多辛1.0g加伯氨喹45mg，2日分服；或青蒿琥酯600mg 5日分服（第1日200mg，2次分服；第2－5日每日100mg，2次分服），加伯氨喹45mg，2日分服。
4. 重症疟疾治疗：用青蒿琥酯钠或咯萘啶或蒿甲醚或二盐酸奎宁注射作抗疟治疗，以及输液，补充维生素并作辅助治疗和对症治疗。
九、流行病学
1.传染源： 外周血中有配子体的病人和带虫者。
2.传播途径：按蚊。
3.易感人群：免疫力低下的人群。
监测
疟疾是国际监测的传染病之一。系统地收集、整理和分析疟疾的发病率、死亡率等资料，对疟疾的发生、分布和趋势进行连续观察，并将资料及其分析反馈给有关人员，对有效预防和控制疟疾有重要意义。因此应加强疟情报告系统以提高监测的质量。疟疾监测的内容包括疟疾病例的侦查、治疗、分类和追踪观察；疫点的调查和处理；流动人口疟疾管理；疟原虫对抗疟药敏感性测定；媒介种群数量、吸血习性和对杀虫剂敏感性监测等。
十、控制措施
（一）预防措施
1. 健康教育 加强宣传，使群众了解疟疾知识，自觉配合做好预防工作。加强对赴疟区的旅行者和无免疫力人群的健康指导。
2. 免疫接种 目前子孢子疫苗、裂殖子疫苗和配子体疫苗的研究有重要进展，但迄今尚无确属高效、安全的疟疾疫苗可供实际应用。
3. 个体预防 提倡使用蚊帐、蚊香，利用蒿、艾等野生植物烟熏驱蚊。尽可能不露宿，必要时使用驱避剂，防止蚊虫叮咬。
4. 群体预防
   （1） 服药 在高疟区和疟疾暴发流行地区，流行季节居民用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg预防服药，孕妇改用氯喹或哌喹0.3g，均每10日1次。
   （2） 灭蚊 在高疟区和出现疟疾暴发流行趋势地区，用二二三 (2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚；在普遍使用蚊帐地区用溴氰菊酯 (10-20mg/m2)或二氯苯醚菊酯 (200-300mg/m2 )浸泡或喷洒蚊帐。
   （3） 改善环境 填平坑洼、排除积水、平整田地、修整沟渠，减少孳生地。在有条件地区，稻田养鱼或湿润灌溉，在大劣按蚊为媒介地区，结合生产开发村庄周围的灌木林。
（二）暴发流行的控制
对已经发生暴发流行的地区，应及时进行流行病学调查，制定应急措施，迅速控制疫情。应急措施包括重点人群预防服药；视情况采用全民、重点人群或有疟史者治疗措施；以嗜人按蚊和微小按蚊为主要媒介的暴发流行区，采取杀虫剂室内滞留喷洒，亦可用溴氰菊酯浸泡蚊帐。切实抓好现症病人的正规治疗和管理工作。对间日疟病人还应于次年春季进行抗复发治疗。暴发流行区（点）周围地区要加强病例侦查，及时发现和治疗病人，防止疫情扩散。控制流行后应继续加强监测。
（三） 流动人口聚集地的疟疾防治
疟区的建设工地或经济开发区，应配备专职或兼职医务人员负责查清疟疾流行情况和主要传播媒介；对两年内有疟史者和疑似病人进行登记，给予正规治疗；对有疟史者随访一年；在疟疾流行季节应规定使用蚊帐，加强个人防护，有疟疾流行趋势时应采取人群预防服药及防蚊灭蚊措施；民工疏散或转移前，对有疟史者给予正规治疗，并将治疗记录通知迁往地区县（市）卫生防疫机构。
十一、灾害影响
洪涝灾害和异常气候影响蚊媒孳生地增加，战争和动乱影响大规模人口流动或聚集，均可导致疟疾流行和蔓延。应予重视开展灾害对疟疾传播影响的监测、预测和预报。

howitzki

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