后抗生素时代的来临（二）：耐药菌的报复

苦茶咸饭 · 发表于 2009-1-24 18:37:07

后果———耐药菌的报复
　　肺炎的蔓延
　　抗生素广泛应用带来的后果，其实早在1940年代就已经出现。青霉素在二战期间被广泛应用时，是一个绿色的医学奇迹，他击败了战时最可怕的杀手———感染伤口。
　　但是，在1943年，也就是药厂开始大规模批量生产青霉素以供应市场的第四年开始，出现了对其耐药的细菌：aureus葡萄球菌。
　　 1967年，一种耐青霉素的链球菌所引起的肺炎几乎毁灭了巴布亚新几内亚一整个偏僻的村落。同一时期，在南亚执行任务的美国大兵从当地妓女身上染到了对青霉素抵抗的淋病，并在1976年光荣返乡时将这种新菌株带回了祖国。正当药理学专家们竭力寻找新抗生素以治疗这种急性化脓性性病时，1983年另一种可以导致院内获得性肠道感染的肠球菌也被记录在耐青霉素菌株的长长名单中。
　　抗生素抵抗发生速度之快足以让人瞠目结舌。美国国家CDC的跟踪调查数据显示：从1979～1987年，全美链球菌性肺炎中只有0.02％的患者对青霉素耐药，而到1994年，已经有6.6％的患者对青霉素治疗完全没有反应。其中，1992年就有13300人死于耐抗生素性菌株的感染。2001年，美国加利福尼亚州对所属地区医院内的链球菌性肺炎的痰液进行细菌敏感性试验，发现对青霉素抵抗的细菌达到30％，占所有病例的1／3，并且耐药菌群中的30％为高度耐药。换句话说，传统首选的第一线高效抗链球菌药物青霉素，现今对三个该病患者中的至少一个根本无效，若继续使用，患者病灶处细菌将繁殖并蔓延扩散至全身各器官，形成败血症，最终死亡。
　　值得注意的是，在各种综合性因素影响下，医院往往成为各种耐药菌生长的最佳培养基。英国伦敦大学ReubenGrunberg博士就曾警告：以当今发病趋势，医院内的耐药性肺炎及外科伤口的金黄色葡萄球菌感染将成为不可控制的瘟疫。
　　其实，早在1950年代，欧美就首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，形成世界大流行，有5000万人被感染，而死亡人数达50多万。每年，美国都会有一新抗生素耐药菌引起的肺炎，波及至少50万人并造成其中2万人死亡。各种不同的细菌或病毒性肺炎在加拿大也造成每年6000人死亡。
　　在我国，院内感染所致细菌性肺炎中，需氧革兰氏阴性杆菌发病率增加至50％，其死亡率高达30％～40％。其中，肺炎克雷白杆菌有50％耐药。不合理应用抗生素导致细菌耐药性增加、病原体的变迁、易感人群的结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病源学诊断困难，以往较少报道的病原体也相继出现，一些非致病菌在适宜条件下亦成为机会致病菌（即在一定条件下可以致病的细菌），急性呼吸道感染成为仅次于心血管疾病的第二位全球死亡原因。
　　结核的再度弥散
　　销声匿迹的白色幽灵———结核又卷土重来。其耐药性让之重新成为最常见的传染病。
　　耐药（DR）结核杆菌特别是多耐药（MDR）结核杆菌在美国和世界范围内是一个日益严重的问题。根据美国疾病控制中心统计，早在1991年初，就至少有14％的结核病人对抗生素耐药（这一趋势仍在发展中）。在纽约发现的W型结核杆菌已经成为当地一种新传染病病源，此病有广为播散的趋势并在某种程度上意味着死亡。免疫力正常的患者死亡率在40％～60％左右，而免疫功能障碍的人群死亡率达到80％。另外，因为患有MDR结核的患者可长期保持传染性，所以增加了院内和职业传染结核的危险。
　　 1994年WHO及国际防痨肺病联合会展开了抗结核药物耐药性监测的全球规划，历时3年的工作结果显示，35个国家的监测发现双耐HR（同时对异烟肼和利福平两种最常用强效抗结核杀菌性药物耐药）的MDR结核杆菌占2％～14％，大多属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。
　　目前，由于MDR结核的扩散、结核菌与HIV的双重感染，以及许多国家结核病控制规则的不完善，全球结核病疫情呈明显上升趋势，成为全球成年人传染病的首要死因，死亡总人数超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童死亡。据WHO估计：1997年全世界共查出新的结核病700多万例，近300万死于结核病；至少有2／3以上患者处于发生多种MDR危险中。在我国，结核菌感染者近3.3亿，现有肺结核患者590余万，每年因结核病死亡的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我国结核病患者中MDR所占比例高达28％－41％，这将使结核病难以用现有的化学疗法加以控制。
　　其他耐药菌的威胁
　　除了肺炎等呼吸道疾病外，耐药菌还引起中毒性休克、败血症和包括泌尿道及生殖系统的感染。
　　近年来，某些淋球菌已经被证实对现今所有抗生素耐药。淋球菌对抗生素日益严重的耐药性，已成为淋病控制中的棘手问题。WHO西太区淋球菌耐药监测的相关资料表明，西太区各国的淋球菌分离株耐青霉素现象非常普遍，对喹诺酮的耐药性亦很普遍且明显上升，尤以中国、菲律宾及韩国为严重。我国1999年淋球菌耐药监测结果表明，78.7％的分离株对青霉素耐药，74.9％的分离株对环丙沙星耐药，目前，在我国治疗淋病有效的药物可能仅限于壮观霉素和三代头孢菌素几种少量而又昂贵的新型抗生素。
　　全美范围内，引起化脓性脑膜炎的主要病原体脑膜炎双球菌，已分别有20％和25％对青霉素及磺胺类耐药。
　　 2001年，加州卫生局与抗生素耐药教育联盟（AWARE）曾开展一项对本州内耐药情况的调查，所收集的数据表明，包括用于治疗炭疽杆菌和其他常见细菌的抗生素的耐药水平都在上升中。短短两年间，曾对革兰氏阴性杆菌效力强大的第一线抗生素———大环内酯类的耐药菌由1998年的18％上升到2000年的22％。
　　同样，我国现况亦不容乐观。国内报道金葡菌对四环素、氯霉素、红霉素的耐药达60％～80％；肠球菌对青霉素、氨苄青霉素耐药达20％～25％，对红霉素、磺胺、庆大霉素耐药达50％～70％，而对第三代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药的耐药在10％～15％以内。
　　冗长而又骇人的数据，让人又回到抗生素应用之前的灰涩年代。（续）