【笔记】诊断医师：DAMNIT与样本采集

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诊断医师：DAMNIT与样本采集

里齐·弗兰奇 兽医学博士/正大集团

　　弗兰奇博士首先展示了一幅《亡者能够揭示真相》的油画，说明病理学诊断的重要性。在医学领域，进行盖棺定论的往往是病理学家。他能告诉人们正确的诊断结果应该是什么，以及治疗为何没有效果。在这幅图中，医患关系发生颠倒，亡者复生，告诉病理学家哪一步走错了，因此在疾病诊断中，病理学家要尽可能的综合分析采集足够的、全面的样本，通过检测结果及配合临床观察做出准确诊断，从而更好地治疗及控制疾病。

一、诊断人员，获取样本
　　在疾病诊断中三类检测可以回答你的基本问题：
　　1、回答“有没有”的问题需要进行病原检测。例如，确认临床样本里是否含有伪狂犬病毒，或一次非临床样本检测是否呈阴性。
　　2、要确定动物发病的病因，需要对病变内的病原进行检测。
　　3、要确定动物此前有无此类疾病感染，要进行实验室抗体检测。
二、诊断人员培训
　　要想获得准确诊断，需要对诊断人员进行系统培训
　　1、识别疾病是防控的基础
　　2、在疾病识别过程中，诊断实验室处在生产者和从业者之后的第三（最后）一环
　　3、诊断人员的主要任务是确定病因
　　4、诊断实验室次级任务（与主要任务同等重要）是：提供咨询/建议，解读检测结果，解读监测结果。
　　诊断人员需要具有以下能力：具有辩证思维能力，能够风险评估，懂得创业和金融管理，能够有效沟通，掌握流行病学知识，在动物方面，掌握营养、育种、养殖、安全和福利等。
三、讨论
　　在疾病诊断中，猪场要尽可能提供足够多的信息，而不是考检测人员。诊断人员搜集病症病史，能够识别并描述病理损伤，给出形态诊断。对病变要写客观描述：1）描述看到现象，2）、不要解读，3）、用现在时态描述，4）、要语句完整，5）、要语法正确。不能用形容食物的词来形容病变。最好是拍照片给诊断人员，而不是直接描述，因为不同的人有不同的看法。
　　弗兰奇博士利用一种新的记忆方法帮助记忆病因，并形成习惯，每次诊断时，均将这些描述在脑子里一项一项的确定。方法如下：
　　在形成诊断方面：考虑方面以下方面：（其中字母代表英文术语的首字母，如第一个D 是Degree的首字母 ）：D：程度-轻微，中等，显著，严重；D：持续时间-特急性，急性，亚急性，慢性；D：分布-局灶性，多灶性，弥漫性等；E：分泌液-纤维素性，化脓性，严重等；M：修饰-胸膜，肾小球，间质等；T：组织-受损器官。
　　在鉴别诊断方面：即你认为是什么？需要排除不是那些疾病，一般用特殊的词汇描述现象，如下：
　　V：血管的；I：发炎/感染的；N：肿瘤的；D：退化的/缺乏/药物；I：自发的/中毒/医源性的；C：先天的；A：自体免疫/过敏的/解剖的；T：外伤的；E：内分泌的/环境的；M：代谢的。
　　D：退化的，发展的；A：过敏性的、自体免疫的，异常现象；M：代谢性，机械性，管理（环境的）；N：营养的，肿瘤的；I：感染性，免疫媒介性，炎症性，先天性，医源性；T：毒性的，外伤的。
　　要想熟练掌握以上方式，最好的方法是每一次均这样一项一项的考虑问题，最后形成习惯。
在诊断种类方面：
　　先推断性诊断再实验室确诊。
　　1）、临床或推定性诊断：仅根据症状和病史判断动物潜在疾病
　　2）、形态诊断：是病变的总结，但通常不描述导致病变的原因
　　3)、定位诊断：这类检测可以简单概括为两个词，病原体和病变位置（例如，分枝杆菌肠炎）
　　4)、病因学：这类仅仅是病原体，或病原，并不需要器官，分布等其他信息（例如，结核肝肠）
　　5)、确诊疾病：这类诊断给出的疾病名称都比较口语（例如，约内氏病（慢性细菌性肠炎），是最终诊断。
　　在确诊性诊断时需要收集各种信息，将信息按照优先等级分类，最终实验室确诊。
四、形成诊断
形成诊断有四步，临床人员
　　1、收集所有关于动物信息，创建症状列表
　　2、列出所有造成病症的可能原因
　　3、将最有可能致病原因放在列表第一位
　　4、将可能致病原因一一进行排除/治疗，从列表上最显著症状开始从上向下进行
　　5、排除---实际上就是用检测和其他科学手段确定一项症状是否可以从临床上忽略
五、科学与实践
　　诊断人员需要具有疾病常识和实践知识。在疾病常识方面需要具有以下科学（背景知识）知识：1）病因学，2）疾病发病机理，3）病理生理学，4）其他科学学科。在实践：临床评估方面，要注意：1）观察农场，2）观察猪群，3）观察个体猪只，三者相互结合。
　　病因学方面，掌握感染疾病病原体：病毒、细菌、真菌、寄生虫、朊病毒，了解你所管理是哪种疾病？熟练掌握疾病发病机理及病理生理学，这样就知道发病时需要采哪些样品，有利于准确诊断。比如在PED感染后8小时通过免疫组化可检测到病毒，而感染后36小时免疫组化检测到病毒很少，不利于疾病诊断。
六、疾病调查选材讨论
　　1）、搜集病症病史2）、描述病变，给出形态诊断3）、讨论鉴别诊断4）、搜集最佳样本送往实验室5）、结果解读，给出病因学诊断6）、疾病确诊
七、疾病诊断临床案例
　　随后弗兰奇博士通过三个具体疾病诊断案例来说明其疾病诊断过程，具体如下：
案例1，临床病史：
　　一辆转猪车装了187头出栏猪前往屠宰场。抵达时已有80%出现跛足；25-30%出现蹄部出现水泡病变。　　随后追踪了上游7个农场，没有出现发病。
　　按照：“六”中六个方面一一考虑，即搜集病症病史，描述病变，给出形态诊断……
　　在鉴别诊断方面考虑：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水疱性发诊、猪水疱疹、化学或热烧伤（如接触石灰）。
　　选送样本：1）血清，2）、血样（EDTA抗凝血和肝素抗凝血、3）拭子、4）水疱液、5）组织（扁桃体，淋巴结，皮肤）
实验室检测结果：
　　1）、血清：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水疱性发诊、猪水疱疹均为阴性。
　　2）、拭子和组织：口蹄疫阴性；水泡性口炎病毒阴性；水疱病实时RT-PCR检测阴性；部分细小病毒PCR检测阳性；部分肠道病毒PCR检测阳性；部分猪PCV-2 PCR检测阳性；所有塞内卡谷病毒PCR阳性；口蹄疫、水泡性口炎病毒、猪水疱病原阴性。
　　最终诊断为：原发性疱疹病-可能由塞尼卡病毒引起
案例2，临床病史
　　20%的猪感染伴随发烧，萎靡厌食症状；5%猪有便秘或腹泻症状；10%猪有结膜炎；皮肤充血；自上周有弱仔及流产母猪；有些仔猪有颤抖症状；过去两周死亡13例猪子。
　　剖检：扁桃体多灶性坏死，淋巴结大理石样。
　　鉴别诊断：考虑以下疾病：1、经典猪瘟2、非洲猪瘟3、猪繁殖与呼吸综合症4、猪皮炎肾病综合症5、断奶猪多系统衰弱综合症6、伪狂犬7、沙门氏菌病8、猪红斑丹毒丝菌
　　9、多杀性巴氏杆菌10、副猪嗜血杆菌11、链球菌12、附红细胞体病13、中毒14、灭鼠灵中毒15、重金属中毒
　　诊断样本：1、血清2、扁桃体3、扁桃体刮片4、淋巴结-咽后/下颚/肠胃/肠系膜5、全血-肝素血（VI），抗凝血样（PCR）6、脾脏7、肾脏8、回肠末端
　　实验室检测结果：猪水疱病阴性，蓝耳阳性，猪瘟阳性，部分细小病毒阳性，部分圆环病毒阳性，所有塞内卡谷病毒阴性，口蹄疫、水泡性口炎病毒、水疱病均为阴性，细菌学检测阴性。
　　最终诊断为猪瘟感染，其他事是继发感染。
经典猪瘟，送检样本
　　1）、血清2）、全血-肝素血(绿试管)：VI检测 ；抗凝血（紫试管）：PCR检测3）、拭鼻子4）、扁桃体刮片5）、组织（新鲜＆固定）-淋巴结，脾脏，扁桃体 -肝，肾，肺，-回肠末端
组织样本：
　　固定组织：1、10%福尔马林中性缓冲液，2、福尔马林和组织比例10:1，3、固定二十四小时
　　新鲜组织：1、维持冷链保存2、尽快将组织和拭子装入有冰袋容器
八、总结：
　　诊断中需要获取最佳样本：如果不确定选取哪个样本，使用哪个试管或要求发现检测……请联系你的诊断实验室或同事，获取建议。
　　学到什么：1）、解剖所有死猪2）、知道何时需要帮助3）、如果不知道取什么样本可取全血样和全组织样本。将过滤性器官全部采集一套（肺、肝、肾、脾及淋巴结），以及将受到感染的所有组织样本均采集。
　　样品采集开始之前：1）、在实验室检测测试规格：需要的样本、有无特殊媒介、温度2）、搜集所有物料：预备标记样本容器3）、准备好个人防护装备：衣裤相连工作服，鞋类、手套、口罩，面罩。

　　临床诊断与实验室检测是当前规模化猪场疫病防控的重要手段。作为实验室检测人员需要具备哪些素质，才能更好的做疾病的精准诊断，基础知识如：病原学、解剖学、病理学、分子生物学、流行病学和其他学科等知识。
　　但为了精准的诊断，需要从以下几个方面做好：首先了解猪场周边疫情（情况大数据），本场既往病史、临床症状、免疫方案和保健程序、采取的措施和生产数据等进行初步诊断，其次根据临床的初步诊断采集适宜的，足够的检测样品，送至实验室检进行验证和诊断，讨论和鉴别诊断，最终确诊，第三检测结果出来后，因地制宜制定具体的防控举措。
　　疾病诊断必须将实验室检测数据、生产数据与临床疾病观察结合起来分析，最终出具适合猪场的解决方案。而当前实验检测普遍存在的两个问题：一是样品采集不全面（特别是养殖场送检样品的，未送典型症状样品，部分猪场采集死亡猪只病料，未送检发病活猪剖检病料），二是检测数据未能与临床实际结合，这样均导致了检测结果不能很好的指导生产实际。因此需要检测机构做好相关人员的培训工作及形成实验室检测人员与临床兽医有机结合和相互对接的机制，使检测真正能发挥其解决猪场实际问题的效力。