关于肾的详细解说,生理,病理

taoshengyijiu42

肾脏是人体的重要生命器官，其结构和功能十分复杂。肾脏的功能主要有下列四个方面：
    1.泌尿机能  
    肾脏通过生成尿液,排代谢产物,  维持水电解质和酸硷平衡,这对保持内环境的相对稳定有极为重要意义。
    2.内分泌机能
  目前已知,肾脏分泌的生物活性物质有:肾素、促红素， 维生素Ｄ3 (1,25-(OH)2D3)、前列腺素(PGA2、PGE2、PGF2α、 PGI2),还有一些酶(如激肽释放酶), 他们有重要生理功能。
    3. 肾脏代偿储备能力
    肾功能的基本结构称为肾单位(Nephron). 正常人双肾约有200万肾单位。 GFR(glomerular filtration rate) 为125ml/min. 切除一侧肾脏, 健肾可代偿其功能。但当肾小球滤过率低于正常的25%时, 肾脏就不足以维持正常肾功能。
  肾功能障碍将引起一系列病理过程, 乃至死亡。包括肾性水肿, 肾性高血压, 肾性贫血, 肾性骨病和肾衰竭等。
  本章在简述肾功能障碍的原因和机制的基础上,着重论述急性肾功能衰竭,  慢性肾功能竭和尿毒症三个问题。
  
  肾功能障碍的原因
     (一) 原发于肾脏本身的疾病
    1. 以肾小球损害为主的疾病: 急,慢性肾小球肾炎, 肾病综合症。
    2. 以肾小管损害为主的疾病:  急性中毒性肾小管坏死
    3. 以肾间质损害为主的疾病:  急性间质性肾炎
     (二) 继发于全身性疾病的肾损害  
    1. 结缔组织和自身免疫性疾病:  全身性红斑狼疮
    2. 循环系统疾病:  休克  心力衰竭
    3. 感染性疾病:    流行性出血热,钩体病
    4. 其  他: 糖尿病,重金属中毒,药物中毒等.
  
肾功能障碍的发病机制
    肾功能障碍的机制可归为肾小球功能障碍 、肾小管功能障碍和肾的内分泌功能障碍。
      (一) 肾小球功能障碍
     主要表现为肾小球滤过功能障碍和滤过膜通透性的改变
    1、肾小球滤过率下降(GFR)
    GFR 下降将引起少尿,无尿, 水电解质紊乱,  酸中毒,氮质血症等病理过程. GFR下降的原因是效滤过压的下降. 后者见于:
    ①肾毛细血管血压下降: 如各种原因引起的肾血流量下降,入球小动脉痉挛( 交感神经兴奋,CA增多.AGII增多),肾小A硬化(高血压晚期)
　 ②肾小球囊内压升高: 如尿路梗阻,   肾盂积水, 肾小管阻塞等。
    ③肾小球滤过面积减少： 如肾小球广泛破坏（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎）；急性肾小球肾炎，由于炎症使毛细血管腔狭窄或闭塞，有功能活动的肾小球数目减少时。GFR下降，出现少尿。  
    2、 肾小球滤过膜通透性增高
    感染, 毒素等可损伤肾小球滤过膜, 使之通透性增高,引起肾小球性蛋白尿. 这是肾小球疾病的重要表现之一. 肾小球性蛋白尿的产生机制:
     ①滤过膜通透屏障破坏 ( permeability   barrier): 大分子等滤出.
②电荷屏障破坏(electrostatic barrier):    主要丢失白蛋白.
    正常情况下, 肾小球滤过膜带有负电荷的糖胺多糖 (glycosamino- glycan).  它与带负电荷的白蛋白 的滤出有静电排斥作用,称为电荷屏障. 受破坏时, 尿中出现大分子蛋白质(主要为白蛋白, 其次是球蛋白.
   （二）肾小管功能障碍
    多数肾功能障碍,同时累及肾小球和肾小管, 但病因不同, 二者损伤程度不同.有些病因, 早期以损害肾小管为主, 晚期才累及肾小球. 许多肾毒物主要损伤近曲 小管. 使之坏死.  某些激素对肾小管功能有重要影响 ( ADH,醛固酮等).
     肾小管功能障碍的表现(因病变部位不同而异):
     1. 近曲小管功能障碍
     近曲小管重吸收功能障碍将引起肾性糖尿,磷酸盐尿,  肾小管性蛋白尿, 肾小管性酸中毒, 氨基酸尿.  排泄障碍表现为酚红,对氨马尿酸等泌尿系统造影剂的排泄障碍.
    近曲小管性酸中毒的产生机制是因为碳酸氢盐重吸收障碍所致. 肾小管性蛋白尿的发生机制: 正常情况下,  分子量小于40KD的物质,如菊糖,肌球蛋白,  微球蛋白 ,  辣根过氧化物酶等小分子蛋白, 可被肾小球滤出,  并在近曲小管重吸收入血, 当近曲小管损伤时,  将在尿中出现蛋白质.
    2. 髓袢功能障碍
    主要发生尿的浓缩功能障碍, 出现多尿,尿比重低或固定(低渗尿或等渗尿), 见于慢性肾盂肾炎引起的肾髓质纤维化.
    3. 远曲小管功能障碍
    泌氢,泌钾和NH3及重吸收Na+功能障碍,影响尿液酸化和碱储,发生远曲小管性酸中毒.
    4. 集合管功能障碍
    集合管有先天性或后天性损害, ADH作用不足以发挥, 尿液不能浓缩,表现为多尿, 称为肾性尿崩症 ( renal diabetes insipitus).
   (三) 肾脏内分泌功能紊乱
    1. 肾素
    肾素是一种糖蛋白,分子量42 KD,在肾脏的近球细胞合成, 贮存和释放. 在肝脏灭活,生物半衰期为30-90 分钟,  分泌和作用: 肾素分泌异常参与急性肾功能衰竭发病机制( 见后文).
  交感神经↑,CA↑              Ag-I  来自肝脏的α-球蛋白(10肽)
  入球小A牵张感受器↓→ 肾素 ─┤
  致密斑 钠量 ↓               │         转化酶 (肺等)
                            Ag-II (8肽)───────  Ag-III(7肽)
                               │                     
                               │         收缩血管
                              醛固酮分泌  升高血压
                        
2. 肾激肽释放酶--激肽系统(renal kallikrein kinin system RKS)
    激肽(kinin)为一类多肽类组织激素, 主要作用是扩血管,降血压 , 增加毛细血管通透性 .   以缓激肽 (bradykinin)的作用最强. 这种作用主要为局部作用. 肾脏含有激肽释放酶, 它作用于激肽原后生成激肽. 肾脏的缓激肽可对抗血管紧张素的作用。RKS 功能紊乱与肾性高血压的发生机制有关.
    3. 前列腺素(prostaglandin  P G)
    肾脏是PG合成的活跃场所. 主要有PGA 2、PGE2、PGF2α ,  PGI2 四种, 其中, PGA2 和PDE2有强大的降压作用。肾脏受损时 PG 合成不足与肾性高血压形成有关. 这两种PG的主要作用:
   ① 扩张血管, 降低外周阻力
      PG---血管平滑肌---cAMP↑--抑制结合Ca++ 转为游离--抑制收缩
   ② 抑制ADH 的作用, 促进水排泄
4. 促红素(erythropoietin)
    促红素是一种多肽类激素, 90％ 来自肾脏( 近球小体, 肾小球上皮细胞),只有10％来自肾外组织(肝,脾等), 促红素有促进造血作用, 促红素减少时可出现肾性贫血。
    5. 1, 25 二羟胆钙化醇(1,25-(OH)2D3 )
    肾脏是体内生成1,25-(OH)2D3 的唯一器官(1,25-dihydroxy vitamin D3). 1,25-(OH)2D3 有三方面作用：
    ① 促进小肠对钙磷的吸收
    ② 促进骨钙的动员（血钙低时，提高血钙血磷）
    ③ 促进肾小管重吸收磷, 减少磷的排泄
    慢性肾功能衰竭时, 1,25-(OH)2D3生成减少, 可诱发肾性骨病(肾性骨营养不良) 维生素D3本身无活性, 1,25-(OH)2D3是Vit D 衍生物中生理作用最强的一种.
  
         (肝)                  1-α-羟化酶
   Vit D------------------25-(OH) D3-------------------------1,25-(OH)2D3
        25-(OH)羟化酶        肾近球小管上皮细胞
                                  线粒体
6、甲状旁腺素
     PTH 是调节血钙水平的重要激素。PTH主要在肾脏灭活。肾功能障碍时，血中PTH升高。
    PTH生理作用：
    A、 促进远曲小管重吸收钙，抑制近曲小管重吸收磷。
    B、 激活肾脏1-α羟化酶-1,25(OH)2D3---肠钙吸收增多。
    C、加强破骨细胞活动，促进溶骨作用，动员骨钙。
    7、胃泌素(gastrin)
    部分胃泌素在肾脏灭活，肾功能严重障碍时，血中胃泌素升高。促进胃酸分泌。超过一定浓度时，(PH<4.0)，胃粘膜易受蛋白酶作用，产生溃疡。
  
       第 一 节  急性肾功能不全 (acute renal insufficiency,ARI)
    一. 概念      
    ARI是指各种原因在短时间内引起肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性，坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿或无尿, 氮质血症, 高血钾症, 代谢性酸中毒和水中毒等综合征。
    少数病人尿量并不减少,称为非少尿型急性肾功能不全。
    二.急性肾功能不全的原因和分类
    （一）根据发病原因分为肾性, 肾前性和肾后性三类肾功能衰竭
    1 肾前性ARI  (prerenal failure)
    肾前性ARI是指由肾脏血液灌流急剧降低所引起的急性肾不全。起病肾脏无器质性病变。此种肾衰又称为功能性肾衰（functional renal failure） 或称为肾前性肾功能不全（肾前性氮质血症(prerenal azotemia)。
    引起肾前性ARI的原因主要有各类休克，创伤，大出血，急性心衰等。
    肾前性ARI初期尚无器质性肾损害。但如果抢救不及时, 肾缺血持续,  将导致器质性 ARI.
    2 肾后性ARI
    由于尿路梗阻所致急性肾衰竭，称为肾后性肾衰竭(postrenal failure)。也称为肾后性氮质血症(postrenal azotemia).
    引起肾后性ARI原因较多, 常见于双侧输尿管结石, 周围炎症,血凝块或药物 结晶堵塞, 肿瘤压迫尿道(宫颈癌,前列腺癌)等.肾后性 ARI早期无器质性损害, 及时解除阻塞, 肾功能可迅速恢复.
    3 肾性ARI
    肾性ARI 是指由肾实质性病变所引起的急性肾衰,
   原因：:
  （1）急性肾实质性疾病
①肾小球病变: 急性肾小球肾炎, 狼疮性肾炎, 恶性高血压.         
    ②肾间质病变: 急性肾盂肾炎, 急性间质性肾炎
        ③肾血管病变: 双侧肾动脉栓塞, 急性坏死性小动脉炎,  
   （2）.急性肾缺血
    多见于未及时抢救的各种休克. 因持续性严重肾缺血 ,会引起急性肾小管坏死(acute tubular necrosis  ATN)。  急性肾小管坏死是引起ARI的最常见原因, 约占所有ARI的2/4 -3/4.    因缺血引起的肾小管坏死的病理特点是各段肾小管上皮细胞包括基底膜均可见坏死.
（3)急性肾中毒
    各种肾性毒物对肾脏的损害, 主要是引起ATN.其病理特点是:  坏死常局限在近曲小管细胞, 基底膜不受破坏. 常见肾毒物:
      ①重金属: 汞, 铅, 砷, 锑, 铬, 铀等
      ②化学物质:四氯化碳, 氯仿, 甲醇, 酚类, 洒石酸 等
      ③药  物: 异菸肼, 利福平,先锋霉素,  庆大霉素, 磺胺
      ④生物毒素:蛇毒,蜂毒,蝎毒,蕈毒,生鱼胆中毒.
      ⑤感染、内毒素、病毒等。
     (4)血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管
      ①各种溶血：血红蛋白大量释入。如血型不合，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏等。
      ②创伤性骨胳肌溶解：如挤压伤综合征、创伤、外科大手术等。
      ③ 非创伤性骨胳肌溶解：过度运动、病毒性心肌炎等。
   (二) 根据病理变化分类：
   可分为功能性和器质性ARI。这两种分类方法并不矛盾，肾前性急性肾衰属功能性ARI。肾性急性肾功能不全属器质性肾功能不全；肾后性肾功能衰竭的早期属功能肾功能不全。肾后性肾功能不全的晚期属器质肾功能衰竭
（三）根据起病时尿量分类：
1 少尿型急性肾功能不全，比较常见，起病时表现为少尿或无尿。
2 非少尿型急性肾功能不全：起病时尿量并不减少，甚至略有增多。
肾前性急性肾功能不全 ———→ 功能性ARI ———→少尿型ARI
肾后性急性肾功能不全                                      
肾  性急性肾功能不全 ———→ 器质性ARI ———→非少尿型ARI
三、少尿型急性肾功能不全   
（一）发病经过：少尿型急性肾功能不全，按其病程演变，一般可分为少尿期，多尿期和恢复期三个时期：
      1 少尿期
ATN一开始就迅速进入少尿期，这是病情最危重, 最危险阶段,  致命的是高血钾和水中毒。此期愈短,予后愈好。少尿期平均1-2周。 主要机能代谢变化如下：
     （1） 尿的变化
       少尿或无尿, 少尿(oliguria)指尿量 <400ml/日. 无尿(anuria)指尿量 < 100ml/日.  发生少尿的机制是肾血流↓,GFR↓,肾小管阻塞, 原尿回漏等因素综合作用的结果(如图17-2)
     （2） 高钾血症
       高血钾是ARI 少尿期死亡的主要原因.  高血钾可使心肌兴奋性下降（先高后低）, 心律紊乱, 以至心博骤停(详见钾代谢)。
   发生高血钾的原因和机制:                        
    ①GFR↓---尿少-------排钾 ------------- -       ┌─┐   
    ②ARI时----代酸-------H↑------细胞内K外移--┤血│ 当血钾
      ③组织破坏(创伤,挤压伤)─────┘       │钾│ 浓度高
      ④输入库存血(保存一周 血钾可达30mM)-------│升│ 达7mM时
     ⑤使用保钾利尿药(安体舒通)------------------   │高│ 生命危  
      ⑥食用含钾食物或药物(钾盐,金钱草)-----------  └─┘ 险   
     （3） 水中毒
      因尿量减少, 肾排水少。组织分解增加，内生水产生增加,  输液过多, 而引起体内水潴留。 除了引起稀释性低钠血症外,还因水分向ECF 内转移, 引起细胞水肿, 严重时发生肺水肿,脑水肿,心力衰竭.
     （4）代谢性酸中毒
     主要由于肾脏排酸保碱功能障碍所致。具有进行性 ,不易纠正的特点。酸中毒可抑制心血管和CNS,  并能促进高血钾的发生.
     ①GFR↓----尿量↓-----固定酸排出↓ -------- 酸中毒     
②肾小球泌H+，沁NH3功能↓ 重吸收HCO3-↓。
4 氮质血症
     正常人血中有九种非蛋白氮类化合物(NPN),即尿素, 尿酸, 肌酐, 核苷酸, 嘌呤, 多肽, AA和谷氨酰胺。前三种主要经肾脏排出, 后6种在其他器官代谢。血中NPN 增高称为氮质血症。(氮质血症对机体影响,见慢性肾功衰竭节)。 氮质血症的产生机制:
   ①肾脏不能充分排出
   ②组织分解, 蛋白代谢产物增多
    患者如能安全渡过少尿期, 肾小管上皮细胞已开始再生修复, 即可进入多尿期.
  2 多尿期
    少尿期过后, 患者尿量逐渐增多,  超过400ml/day 时即进入多尿期。多尿期开始, 说明病情趋于好转。此期约持续2 周, 每日尿量可达3000ml, 产生多尿的机制：
    ①肾血流和GFR开始恢复
    ②损伤的肾小管上皮逐渐再生修复,但重吸收Na+和水功能尚未完善，原尿不能充分浓缩。
    ③间质水肿消退, ，部分肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞逐渐解除。
    ④少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物大量排出, 原尿的渗透压较高，引起渗透性利尿。
    值得注意的是：在多尿期早期(约一周时)，由于GFR仍较正常低, 肾小管的功能也不完善, 因此调节水、电解质的功能差。 氮质血症, 高血钾和酸中毒等不能很快改善. 如处理不当, 仍有较高的死亡率。而在多尿期后期要注意主意补充水和电解质，以免因大量的水和电解质排出, 而发生脱水,低血钾及低血钠。多尿期的早期, 因肾小管的浓缩机能未完全恢复, 故以排水为主, 尿比重仍较低. 约在1.005-1.006 左右。
    3 恢复期
    发病后一个月左右进入恢复期。而肾功能完全恢复正常需3个月到1年。少数病人可因肾小球破坏严重或再生修复不全,出现肾组织纤维化,转为慢性肾功能衰竭。
    在恢复期, 患者的尿量及血液成分基本恢复正常, 水电解质及酸碱平衡紊乱以及所引起的症状相继消失.
（二）少尿发生的机制：
     ARI发病的中心环节是GFR的下降，而大量的实验与研究已经说明，GFR的下降与肾小球的功能紊乱，肾小管及肾血管的功能障碍均有关，因此ARI的发生往往是多种因素作用的结果。所以少尿发生的关键在于GFR的降低，影响GFR的因素主要有以下几种：
1 肾缺血
肾脏是对缺血最敏感的器官之一。 机体缺血时，全身血液重分布，肾脏是最早受影响的器官，表现为肾血流减少、灌注压降低，导致肾小球滤过率减少。因此肾缺血是急性肾功能衰竭初期的主要发病机制。肾后性肾衰竭时，由于尿路梗阻引起肾小球囊内压增加，使GFR下降。同时肾盂积水和间质水肿，压迫肾皮质和肾血管，加重肾缺血。
肾缺血主要与肾脏灌注压降低，肾血管收缩和肾血液流变学的变化有关：
（1）肾灌注压下降：肾灌注压受全身血压的影响很大，因为肾动脉很粗短，且几乎呈直角与腹主动脉相连。所以全身血压的变化，立刻影响肾血灌注压。
肾血流有自身调节：当动脉血压在 10.7—21.3kPa(80—160mmHg)时，通过肾血管自身调节，使肾血流（renal blood flow, RBF）和GFR保持不变，即全身血压降低至10.7kPa(80mmHg)时，肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和GFR保持稳定。这种调节很迅速，一般认为这是能过前列腺素系统进行的。但当全身血压降低到6.7—9.3kPA(50—70mmHg)时肾血流失去自身调节，肾血管平滑肌收缩，外周阻力增加，RBF和GFR 降低1/2—2/3。当血压降低到5.3kPa(40mmHg)时，RBF和GFR几乎为零。所以 10.7kPa(80mmHg)是一个分界线，在缺血时，血流重分布，肾是最早受影响的器官。
肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa(80mmHg)，肾动脉血压一般相当于全身血压的60%，肾小球毛细血管血压下降，导致肾小球有效滤过压减小。肾后性ARI是由于尿路梗阻引起肾小球囊内压增加，当囊内压和血浆胶体渗透压之和超过肾小球毛细血管血压时，肾小球有效滤过压也可降到零。
    （2）肾血管收缩:
      肾血管收缩是肾前性肾衰和急性肾性肾衰竭早期的主要发病机制。由于肾血管收缩使肾血流量减少, 肾血流重分布和GFR↓。肾血管收缩的原因和机制是:
      ⑴交感-肾上腺髓质兴奋, 儿茶酚胺增多：急性肾衰常发生在创伤,剧痛,  血容量减少和休克过程中,这些因素都可引起交感神经兴奋, 儿茶酚胺分泌增多, 作用于肾入球小动脉使之收缩. 因肾皮质的入球小动脉上CA 受体密度大, 对CA敏感, 因此, 肾皮质缺血严重.
     ⑵肾素-血管紧张素系统激活:
     Ag-II可使肾小动脉收缩. 目前, 许多学者认为R-A系统在ARI 发病学中有重要作用. 它即是引起也是维持肾血管收 缩的因素，肾缺血时.肾灌压下降，刺激近球细胞分泌肾素。 进一步研究表明在ARI 发病机制上起关键作用的是肾内肾素,而不是血浆肾素.肾内肾素分泌增多的机制: 当肾缺血或肾毒物使近曲小管损伤时,  肾小球滤液中钠重吸收减少,到达致密斑处原尿中钠浓度增加和肾小管液流量增多，兴奋致密斑感受器. 刺激近球细胞向肾内释放肾素, 肾内Ag- II 增多, 引起入球小动脉收缩.
（球管反馈机制：小管液流量率化影响肾血流量和GFR的现象称为球管反馈机制。即当肾血流量增多，GFG增多时，致密斑外的钠含水量量增多，小管液量增多，肾素释放增多。反之也然）。
    ⑶肾内扩血管物质减少:  
    肾内前列腺素可抗CA和Ag-II, 为局部扩血管物质,  已知肾髓质主要合成PGA2,PGE2和PGF2α.肾皮质的前列环素 (prostacyclin PGI2), 由于肾缺血和损害, 肾内PG↓, 促进肾血管收缩, 使肾缺血,GFR↓
[4]肾激肽释放酶-激肽系统的作用：肾激肽释放酶90%存在肾皮质内，主要位于远曲小管，可活化激肽原并释放激肽。激肽具有扩张血管，增加毛细血管通透性作用。肾内合成的激肽，仅作为肾局部血管扩张剂调节肾内血流，进入体循环的激肽很快在肺部被灭活。   
[5]其它：在急性肾功能不全初期，发现肾内腺苷增多，通过血管壁相应受体，从而收缩入球小动脉和扩张出球小动脉，致使GFR下降。另外ARI时，肾小管细胞内Ca2+增多，同时有肾血管收缩和肾血流量下降。如有ARI早期给予Ca2+通道阻断剂可增加肾血流量，改善GFR。
（3）血液流变学的变化：血液流变学是研究血液流动变形与血管变形的科学。其与ARI的发生发展的关系：
① 血液粘度升高：ARI时血粘度升高的原因：纤维蛋白原增多，血浆粘度升高，红细胞聚集及其变形能力下降，红细胞破裂，血红蛋白释出，血小板聚集以及全身或局部红细胞压积增高，均能引起全血粘度升高。其中血纤维蛋白原增高可能是血粘度升高的主要原因。
血粘度升高和入球动脉的收缩可引起肾小球前阻力增高，影响了肾小球毛细血管床的微循环状态，此时尽管肾灌注正常，但肾小球滤过率仍下降。
②白细胞与肾血管阻力：白细胞呈球形，体积大，僵硬，有粘附于血管壁的特性。实验研究证明，短暂肾缺血以后，肾髓质外带出现不能再通现象可能与微循环阻塞有关，其中白细胞阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量可能是一个重要因素。
③ 微血管改变：肾微循环障碍存在于ARI的过程中。这种改变既有血液性质的改变，也有血管本身的变化。有ARI时，肾微血管变化主要表现在血管口径缩小，自动调节功能丧失，与血红蛋白附壁。这些变化使肾微血管痉挛，增厚，进一步加剧肾缺血，是致肾小管坏死的重要原因。
  2 肾小管阻塞的损伤作用 在病理组织切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高，从而造成肾小球有效滤过压降低而发生少尿。造成阻塞的原因：异型输血，挤压综合征等引起的急性肾小管坏死，脱落的上皮细胞碎片，肌红蛋白，血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管腔。
3 肾小管原尿反流：急性肾衰时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液经断裂的基膜扩散到肾间质，使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管，使肾小管受压，阻塞加重。毛细血管受压，血流更时一步减少，肾损害加重形成恶性循环。尿液反漏回间质学说，在某些类型急性肾衰发病机制中起到重要作用，特别是对解释肾衰持续期中少尿的机制有较大的意义。
（三）少尿期的代谢紊乱
    1 氮质血症（azotemia）：血中尿素，尿酸，肌酐等非蛋白含氮物质的含量大幅度提高，称为---。其发生主要是由于①肾脏不能充分排出蛋白质代谢产物
                    ②感染，中毒，组织分解加速, 蛋白代谢产物增多         
    正常人血中有九种非蛋白氮类化合物(NPN),即尿素, 尿酸, 肌酐, 核苷酸, 嘌呤, 多肽, AA和谷氨酰胺.  前三种主要经肾脏排出, 后6种在其他器官代谢。               
    2 代谢性酸中毒   
主要由于肾脏排酸保碱功能障碍所致：GFR下降，肾小管分泌氢离子以及回收碳酸氢根离子的功能下降，以致氢离子随尿排出减少。
酸中毒具有进行性,不易纠正的特点。
酸中毒可抑制心血管和CNS,  并能促进高血钾的发生。
3 水中毒  其发生主要由于：   
尿量减少, 肾排水少；抗菌素利尿激素分泌增多；组织分解增加，内生水产生增加；输液过多, 而引起体内水潴留。  
除了引起稀释性低钠血症外,还因水分向ECF 内转移, 引起细胞水肿, 严重时发生肺水肿,脑水肿,心力衰竭。
    4 高钾血症 高钾血症是少期中最严重的并发症， 也是ARI 少尿期死亡的主要原因.。其发生原因：                                                      
       发生高血钾的原因和机制:                        
    ①GFR↓---尿少-------排钾 ------------------                ─┐   
    ②ARI时----代酸-------H↑------细胞内K外移-         -┤血│ 当血钾
    ③组织破坏(创伤,挤压伤)─────┘                │钾│ 浓度高
    ④输入库存血(保存一周 血钾可达30mM)------         │升│ 达7mM时
    ⑤低血钠，肾小球滤过钠少，远曲小管中钾与钠交换少  │高│ 生命危  
    ⑥食用含钾食物或药物(钾盐,金钱草)-----------             ─┘ 险   
    高血钾可使心肌兴奋性下降（先高后低）, 心律紊乱, 以至心博骤停(详见钾代谢)。酸中毒与低血钠又能加重高血钾对心肌的毒性作用。
   （四）肾组织细胞损伤及其机制
    细胞损伤的机制  ARI时，肾小管细胞可因缺血、缺血后再灌流、毒物以及缺血
与中毒共同作用引起损伤。由于肾小管细胞的功能活动依赖细胞能量代谢系统及膜转
运系统的完整性，因此，肾小管细胞损伤的机制也主要是细胞、能量代谢和膜转运系统功
能变化，包括ATP产生减少、Na+、K+-ATP酶活性降低，自由基产生增加与清除减少以
及细胞内游离钙增高等等。
    (1)ATP产生减少及Na+、K+-ATP酶活性降低：缺血时可因为缺氧及代谢底物缺乏而导致ATP的产生减少，缺血及中毒引起的线粒体功能障碍也可导致ATP生成障碍。已经证明：缺血及毒物作用5分钟肾细胞内ATP即减少。ATP减少不仅减弱肾小管的主动重吸收功能，而且由于Na+、K+-ATP酶活性减弱，细胞内Na+、水溺留，细胞发生水肿；同时，Ca2+-ATP酶活性减弱也使肌浆网摄取Ca2+受限以及细胞内钙泵出减少，引起细胞脑浆内游离钙增加。这种因ATP减少而引起的细胞肿胀，细胞内Na、Ca增加往往是ARI时肾小管最早的变化。随着细胞水肿的发生，细胞膜通透性改变，大量的Ca涌人细胞内，形成细胞内Ca超载。细胞内游离Ca增加又可妨碍线粒体的氧化磷酸化功能，使ATP生成更加减少，从而形成恶性循环最终导致细胞死亡。
此外，由于缺氧时大量增加的ADP可由线粒体进入脑浆并直接抑制Na、K-ATP酶的活性，而且肾毒物(如氨基贰抗生素)也可直接使Na、K—ATP酶活性减弱，这更加重”了细胞内Na、水潴留及细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能。
(2)自由基产生增多与清除减少：肾缺血与缺血后再灌流均可使自由基(如02—、OH·等)产生增加。由于缺血引起内源性自由基清除系统的代谢底物(如还原型谷胱甘肽)、过氧化物歧化酶等缺乏而使自由基的清除也减少，组织与细胞内自由基增加。
    此外，有些肾毒物如氯化汞、丁烯二酸等亦可促进自由基的产生，肾毒性免疫性损伤时白细胞可释放大量的自由基。自由基在组织与细胞内增高可引起各种细胞受损，其机制为脂质过氧化及共价键结合性损伤。     
    (3)还原型谷胱甘肽(GSH)减少：肾缺血及肾中毒时，肾组织中的GSH显著减少，使细胞抗氧化与过氧化的能力减弱，从而细胞膜的稳定性明显降低，细胞更易受损。GSH作用的机制在于：⑦清除自由基，保护细胞免受损伤。②GSH减少时细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调将严重妨碍膜的功能。②当GSH减少时，磷脂酶可被激活，从而破坏细胞的膜结构乃至细胞溶解。
    (4)磷脂酶活性增高：在细胞内Ca浓度明显升高以及GSH显著降低的情况下，磷脂酶A2活性过度增高，因而不仅大量释放脂肪酸，而且使细胞骨架结构解体，各种膜被降解。大量的脂肪酸如AA、还可分解产生PGs，LTs等产物，从而影响血管张力，血小板聚集以及肾小管上皮细胞的功能。
  
四 非少尿型急性肾功能不全
    非少尿型ARI时虽然发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴其它内环境紊乱，如代谢性酸中毒等。各种ARI的原因都可引起非少尿型ARI。尿量不少     
      1. 病因:  
         一般认为此型与少尿型的病因基本相同, 可能是病人机体反应性不同而致。 . 以往报告,非少尿型占ARI的 1/5,  现在有人报告高于1/5。
      2.机制:  
         病人为什么不出现少尿? 机制不十分清楚, 有关因素:
         ⑴GFR减少比少尿型轻
      少尿型一般约 1ml/min, 非少尿型的 GFR 约为  4ml/min. 虽然没有少尿, 但体内产生的NPN 量也远远超出排出量, 故出现氮质血症.
         ⑵肾小管浓缩功能障碍较明显.
      可能因肾髓质的高渗环境破坏严重有关.
      3.特点:
         ⑴尿量>600ml/日(在400-1000ml/日左右)
         ⑵尿比重低  说明有浓缩功能障碍
         ⑶尿Na含量低, 尿沉渣病理成分少,  说明肾小管坏死程度比少尿型轻
         ⑷有氮质血症, GFR的减少足以引起氮质血症, 加之体内产生↑
         ⑸少见高钾血症  只要尿不少, 钾不致潴留。
     4 少尿型和非少尿型ARI可以互相转化, 少尿型经利尿或脱水等治疗可转化为非少尿型。 反之,非少尿型如治疗不及时可转为少尿型, 这往往是病情恶化，预后极差的象征。
五.急性肾功能衰竭的冶疗原则
      (一)功能性肾功衰竭  
             发病的主要环节是肾供血不足.  因此应积极冶疗原发病, 如抢救休克, 迅速恢复血容量, 使肾血流量各GFR  恢复正常, 则肾功能也会很快恢复. 如果通过尿液分析,  病人已发生急性肾小管坏死, 则按下述原则处理.
      (二)急性肾小管坏死
        1.少尿期: 此期主要威胁病人生命的是高血钾,  其次是水中毒及尿毒症,  所以此期的主要冶疗原则是维持水电解质平衡和酸硷平衡, 排除尿毒症性毒素,  使病人尽快渡过少尿期, 还要予防感染和其他并发症. 具体如:
             ①限制蛋白摄入量. 饮食发易消化的糖类为主.
             ②严格控制液体入量.防止水肿,水中毒及心衰等
             ③使用利尿剂. 增加尿量
             ④用血管扩张剂. 解除血管痉挛
             ⑤纠正高血钾,低钙, 低钠,高磷, 和酸中毒
             ⑥有条件的可采用透析疗法迅速排除体内蓄的水,  钾,NPN和酸性物质, 并能纠正低Na, 高Mg 和Ca.
       2.多尿期:当24 小时尿量>400ml,  即表明多尿期开始. 说明肾实质损 开始修复. 肾小管上皮开始再生. 间质水肿开始消退. 但是这并不意味着已脱离生命危险.  在多尿期初(多尿开始后一周),因肾功能尚未完全恢复 .   病人仍存在着高血钾,低血钠和酸中毒, 许多病人的氮质         血症有增无减, 病情往往加重, 故不能放松警惕.仍须按少尿期的原则进行治疗. 此外, 随着大量的排尿,  常可引起水,电解质平衡紊乱 可根据病情逐步补充水分,  电解质,和 蛋白质.
       3.恢复期:加强营养, 促进机体修复, 增加活动,早日恢复劳动力.
     
                        第 二 节 慢性肾功能衰竭
                    (chronic renal insufficiency, CRI)
    一. 概念
    各种慢性肾脏疾病, 病变长期不断发展, 肾单位因进行性破坏而逐渐减少, 以至残存的有机能肾单位不足以充分排出代谢产物, 并不能维持内环境恒定, 体内出现代谢产物及毒物潴留, 以及水电解质和酸碱平衡紊乱. 并伴有一系列临床表现。这种情况称为慢性肾功能衰竭.严重肾衰时,可出现一系列中毒症状, 甚至昏迷, 称为尿毒症(uremia)。 慢性肾功能衰竭患者,肾脏的内分泌功能也发生障碍,  出现相应的症状.(肾素, PG,促红素及1,25(OH)2-D3等.
二. 病因
各种慢性肾脏疾病均可引起CRF  常见如:
       1.慢性器质性肾脏疾病: 最常见的是慢性肾小球肾炎,占 50％以上, 其次是肾盂肾炎,占15％, 其他如多囊肾, 肾结核, 狼疮性肾炎.  
       2.慢性肾血管病变: 常见于高血压引起的肾动脉硬化,  结节性肾动脉周围炎. 糖尿病性肾小动脉硬化。
       3.慢性尿路阻塞: 尿路结石, 前列腺肥大, 尿道狭窄等.  但引起慢性肾衰不多见.
     三.发病机制
     人类肾脏巨有相当大的储备力, 每侧肾脏约有100 百万个肾单位, 当一侧肾脏有病变或切除,只要对侧肾健在,  仍能维持正常有肾功能。关于慢性肾衰的发生机制, 一般采用" 健存损肾单位学说(intact nephron hypothesis)来解释。此学说是Briker 等较早提出的(60年代). 该学说认为：在慢性肾脏疾病时, 很多肾单位因不断遭受破坏而丧失功能, 残存的一部分肾单位轻度受损或仍属正常，称为健存肾单位。在代偿阶段，每个肾单位都发生代偿肥大，肾小球滤过功能，肾小管重吸收和分泌能力相应增强，从而维持球管功能平衡。当健存肾单位数目过少，以致不足以代偿时，才会出现肾功能衰竭。健存的有功能的肾单位的多少是决定肾脏损害程度及慢性肾衰的发生和发展的重要因素。
    七十年代, Briker又提出了矫枉失衡学说(trade-off  hypothesis)。可谓是上述学说的补充, 认为当肾单位和GFR进行性减少, 以至某一溶质(如电解质)滤过减少, 而体内增多时, 作为代偿反应, 血中的某种抑制物(如激素 ) 就会增多, 以抑制残存的肾单位对该溶质的重吸收。从而保持了该溶质在尿中的排出量不减少, 而在血中浓度不升高,使该溶质在血中的潴留得以矫正。 但是, 当肾单位和GFR 进一步减少时, 则尽管血中有抑制物存在, 但因残存的肾单位过少, 不能充分排出该溶质, 则血中该溶质的浓度将升高,而发生了内环境紊乱。此时血中抑制物的浓度也逐渐增多,  但它不仅不能促进该溶质的排泄, 反而作用于其他器官, 引起不良影响, 进而加重内环境紊乱,发生了失衡。
八十年代 Brenner和 bricker等又提出了" 肾小球过度滤过学说(glomeular hyperfiltration hypothesis). 该学说认为, 多数肾单位破坏后,残存的肾单位将出现过度滤过,  这种过度负荷形式的代偿的结果, 最终将导致肾小球硬化和纤维化, 促使肾功能衰竭的发生. 在临床患者, 也可见到其肾脏疾病已经停止, 但肾功能仍然有进行性减退.（可以看作是矫枉失衡学说的补充）。
肾小管-肾间质损害：近年来有学者对慢性肾疾患病人肾形态学研究表明，肾功能损害程度与慢性肾小管-间质的病理变化关系十分密切。慢性肾功能不全大鼠在摄入大量蛋白质时，肾小管可出现明显肥大伴囊性变，萎缩，间质炎症与纤维化，集合管部分也有明显的增生性变化。如给予低蛋白低磷质饮食，纠正酸中毒，可减轻健存肾单位肾小管-间质的损伤，从而减缓肾损伤的进展。说明在慢性肾功能不全病程时展中肾小管-间质损害占有重要地位。因此，只有对肾小球和肾小管两方面的因素都有足够的认识和重视，才能更好地防止慢性肾功能不全的进展。
    总之, 慢性肾功能衰竭的发病机制是肾单位不断破坏, 以致有机能的肾单位越来越少, 不足以维持肾脏功能.
四.慢性肾功能衰竭的发展过程  
     各种慢性肾脏疾病引起肾脏损害并导致肾功能衰竭的过程是一个逐渐发展过程, 可分为四个期（见表16-1）:
    第一期: 代偿期(肾储备力下降期); 肾功能轻度或中度受损, 相当于肾脏破坏50% 或相当于切除一侧肾脏, 内生肌酐清除率(基本上代表GFR) 降低, 但仍在正常值的30%以上. 剩余的肾单位通过代偿可维持内环境恒定。无任何临床症状, 血浆尿素氮(NPN) 偏高, 但仍在正常范围内。
    第二期: 肾功能不全期：肾脏已不能维持正常内环境的恒定, 内生肌酐清除率降低到正常的25-30%, 有轻- 中度的氮质血症和贫血, 肾浓缩功能减退,常有夜尿和多尿,  一 般临床症状较轻, 但在肾脏负荷加重时(如感染,手术, 脱水) 肾功将明显恶化. 动物实验证明, 切除双肾的75%时 ，肾功损害程度相当于第二期.
    第三期: 肾功衰竭期; 氮质血症期或尿毒症前期: 内生肌酐清除率下降到正常值的20-25%, 氮质血症严重, 血 NPN 多在60mg%以上, 除肾浓缩功能严重障碍外,  还有稀释功能障碍, 易发生低钠血症和水中毒, 有重度有贫血,酸中毒,   高磷血症, 低钙血症, 可有轻度的高血钾, 还有头痛, 恶心呕吐和全身乏力等轻度中毒症状.
    第四期： 尿毒症期: 为慢性肾功衰竭有晚期, 内生肌酐清除率降至正常的20以下, 代谢废物排出严重障碍, 毒物在体内大量积聚. 除上述症状中加重外, 有严重的中毒症状 , 继发性甲状旁腺功能亢进和明显的水电解质紊乱和酸中毒, 重者可出现心包炎, 和昏迷.
  
    五.CRI时机能和代谢变化
     (一)泌尿功能变化
    1 尿量的变化：夜尿,多尿, 少尿(nocturia, polyuria, anuria)
       [夜尿] 正常人每日尿量约为1500ml。白天占2/3,  夜间占1/3。 CRF患者早期常有夜尿,  表现为夜间尿量≥白天尿量. 详细机制不清楚,  可能是毒性代谢产物破坏排尿的昼夜规律。 夜尿症状出现早的原因：一般认为是CFR患者肾浓缩功能损害出现较早, 因此病人在夜间不能象正常人那样浓缩尿液而出现夜尿。
       [多尿] 也是常见早期症状, 一般不超3000ml/日,  每天尿量＞2000ml称为多尿. 但多尿不如夜尿出现的早.  多尿产生的机制:
        ⑴ 健存的肾单位血流量代偿性↑↑, 因此滤过的原尿量超过正常量（单个肾单位的GFR↑↑(总GFR↓↓)   原尿生成↑）。
        ⑵ 肾小管重吸收水不能成比例的增多(相对减少), 其原因为:
            ①肾小管对ADH反应性↓(见于慢性肾盂肾炎)
            ②小管液中溶质高,流速快(渗透性利尿)
            ③髓袢病变影响了髓质高渗环境(如慢性肾盂肾炎)，尿液不能被充分浓缩。
[少尿] CRF晚期, 肾单位破坏太多, GFR↓↓ 可出现少尿.
     2 尿渗透压的变化：低比重尿,低渗尿或管渗尿
     肾浓缩功能障碍,出现低渗尿(Hypotonicurine) 和低比重尿(Hypobaric urine),比重最高只能达到1.020。 当稀释功能也障碍时, 出现等渗尿(Isotonic urine),  此时不受进水量多少的影响, 尿比重开始固定在1.010左右(1.008 -1.012).渗透压为266-300mOsm/L(冰点降低法).
    通常尿比重和渗透压变化基本平行, 但是如果尿中异常成份(如蛋白质)增多时, 则尿比重可增高, 而渗透压不一定也升高.
     注： 正常尿比重:1.015-1.025(max 1.002-1.035),  尿渗压:360-1450mOsm/L
              血浆比重:1.025-1.030  
              血浆渗压: 300mOsm/L 毫渗: 1毫克分子溶质在1 升溶液中形成的渗透压,  称为毫渗透克分子/升(mOsm/L) 或1 毫渗.  相当于19.3mmHg.   
    3 尿液成分改变：蛋白尿和管型尿(proteinuria and cylindruria)  
由于肾小球毛细血管通透性↑,血浆蛋白滤出增多，或者肾（近曲）小管功能受损, 对原尿中蛋白质重吸收↓, 尿中出现蛋白, 称为蛋白尿。
重者尿中出现RBC,WBC等，即血尿和脓尿。
脱落的上皮细胞, 尿中RBC和蛋白质等同肾小管分泌的粘蛋白一起在肾小管内凝固, 酸化,铸成各种管型, 随尿排出,称为管型尿。管型尿的出现, 说明肾实质有损害.
     (二) 体液内环境的改变：
     1 肾源性氮质血症
      血中除蛋白质为外的含氮化合物总称为非蛋白氮化合物 (NPN)包括有尿素,尿酸,肌酐等,正常人血NPN为25-35mg%.  这三种主要从肾脏排泄, 慢性肾衰时, 由于GFR减少,  血中NPN升高, 发生肾源性氮质血症.
    2 代谢性酸中毒
    慢性肾衰时常导致程度不同的代谢性酸中毒, 发生机理：早期主要为泌H和保碱功能障碍，血氯升高。晚期可有排酸障碍，血氯正常。
      （1）碱储的重吸收障碍, 可能是因为PTH 抑制肾小管重吸收 HCO-3
      （2）肾小管产NH3减少,使肾脏排铵离子减少。 因为肾血流量减少, 谷氨酸供应不足或利用障碍,使氨产生减少。
      （3）GFR减少, 酸性代谢产物在体内潴留，主要是硫酸和磷酸，而不是它们的酸根。
       然而, CRF者仍排出酸性尿, 尿PH可小于5.5. 因为肾脏排出可滴定酸的功能总是接近正常。 只有当GFR 小于正常 的20%时, 酸性磷酸盐的排出才明显减少, 使酸中毒加重.
      3 电解质紊乱：  
      （1）钠代谢障碍：
       慢性肾衰病人, 肾脏调节Na平衡的能力远比正常人差, 无论高盐或低盐饮食, 随GFR↓, 肾脏滤过Na 的排出分数均上升, 如严格限制Na盐摄入(如合并高血压)或有呕吐, 腹泻 或用利尿药, 增加钠盐的排出, 等情况下, 易发生低钠血症, 如不限盐摄入或补钠过多, 则因GFR已很低,不能排出过多的钠, 将发生钠和水潴留.加重高血压，甚至引起心力衰竭。
（2）低血钾和高血钾
         CRF病人只要尿不少, 血钾可长期维持在正常范围,  这主要是因醛固酮↑和肾小管上皮细胞Na-K-ATP酶活性↑及远曲小管和肠道代偿性泌钾增多所致.
         CFR者较多出现低血钾: 其原因有.①多尿和渗透性利尿      ②摄入钾↓及利尿后未补钾③呕吐,腹泻④继发性醛固酮↑  (因血容量不足或恶性高血压.
       晚期病人有可能发生高血钾: 因①GFR极度减少,发生少尿②代谢性酸中毒使肾排钾↓及细胞内钾外移③组织分解代谢增强( 如溶血, 脱水, 感染).
       长期低钾可使肾小管尤其是远曲小管和集合管中酶系活性下降或失活, 导致肾小管上皮细胞变性坏死, 加重肾功衰竭。低钾病人常有四肢无力, 厌食, 腹胀. 重者嗜睡, 昏迷  (详见钾代谢)。 但慢性肾衰病人发生威胁生命的低钾血症并不多见。而高血钾对心肌的毒性最大。
    （3）高血磷的低血钙:
    在肾衰早期(GFR)> 30ml/min), 因GFR减少, 肾脏排磷减少 , 可发生暂时性高血磷的磷酸盐潴留。 同时, 因血磷升高引起血中游离钙降低, 后者又引起继发性PTH分泌增多。按 Briker矫枉失衡学说, PTH 是针对肾排磷减少的一个血中抑制物, 它通过抑制残存肾单位对磷的重吸收, 促使尿磷的排出。 同时, 促进肠钙的吸收。骨盐溶解和肾脏吸收钙, 使血中钙和磷维持在正常范围。由此可见, PTH 的增多是一种适应反应。在慢性肾衰的晚期(GFR>30ml/min时), 由于残存的肾单位太少, 继发性增多的PTH 不仅不能维持磷的充分排出, 发生高血磷. 而且可加强溶骨(与肾性骨病有关) 并引起低血钙发生。机制如下:
      A： 高血磷: 由于GFR↓↓ 肾脏排磷减少, 加之骨磷释放↑ 超过PTH的代偿能力.
      B： 低钙血症:  
           ①毒性物质潴留→损伤肠粘膜 钙吸收减少。                     
           ②肾组织破坏--1,25(OH)2D3合成↓--肠吸收Ca↓  
           ③血磷↑━━━━━┛                     ---------   
                   ━肠泌P↑,形成磷酸钙━━━━━━━━┛
                   ━血清PXCa=40━━━━━━━━━━━
           ④血磷增高，刺激甲状旁腺细胞-降钙素↑-- 血钙↓↓
     应当指出：CRF时,血钙浓度虽低, 但游离钙相对不少, 故不易发生手足搐搦。因为CRF时,  往往有低蛋白血症和代酸, 高镁血症也可拮抗低血钙的效应.
（4） 高镁血症
      镁主要从肾脏排泄, CRF伴有少尿时, 可发生高镁血症.   当血镁达6mEq/L时, 可引起中毒症状. 主要是对CNS,神经肌肉, 心血管和消化道抑制作用。
      血清镁浓度为0.75-1.25mmol/L,  其主要作用是①骨的成份之一②许多酶的辅助因子③与Na和K共同维持神经肌肉的兴奋性。
     (三) 其它病理生理变化
1 肾性高血压（renal hypertension）
     慢性肾功衰竭病人有些伴有高血压, 称为肾性高血压  (Renal Hypertension), 其发生机制与以下因素有关:
    （1） 加压物质增多： CRF常伴有肾素-血管紧张素活性增强, 血管紧张素增多, 称为肾素依赖性高血压(renin-dependent hypertension)。
    （2） 减压物质减少： 因肾实质破坏, 可引起肾髓质产生 PGA2,PGE2减少, 肾皮质产生PGI2也减少。（此类物质能舒张肾皮质血管并增加其血流量，有抑制肾素分泌的作用。此外，这类物质还有排钠排水的效应。）
    （3） 钠水潴留：CRF时, 由于肾脏排水和钠功能减少, 加之有继发性醛固酮增多, 引起钠水潴留, 增加血容量和心输出量,导致高血压发生。称为钠依赖性高血压（sodium-dependent hypertension）。
2 肾性贫血（ renal anemia）  发病机制有：
            ①肾组织受损--肾脏产生促红素减少
            ②血液中毒物潴留(如甲基胍)-抑制骨髓的RBC生成
            ③毒物---引起溶血和出血--RBC破坏增多或丢失
            ④铁利用障碍，因单核细胞吞噬的铁释放受阻。
            ⑤出血： 加重贫血。
     3 出血倾向（hemorrhagic tendency）：
     慢性肾衰患者常有出血倾向, 临床表现为皮下淤斑和粘膜出血, 如鼻出及胃肠道出血. 发生机理是血小板功能障碍,
       表现为①血小板第三因子活力下降  
             ②粘着和聚集功能减弱
        ③凝血酶原消耗试验结果异常，血小板功能改变与尿素, 胍类, 酚类等毒物在体内积聚有关。
        ④具有粘着作用的血小板占血小板总数的百分比减少。
4 肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）
肾性骨营养不良是慢性肾衰, 尤其是尿毒症的一类骨并发症的统称。临床症状明显者占5%。包括骨囊性纤维化(纤维性骨炎), 骨软化, 骨质疏松, 骨硬化和转移性钙化等。病人可有骨痛和行走困难。其发病机理与CRF 的慢性酸中毒, Vit D 代谢障碍及继发性PTH 增多所引起和钙磷代谢障碍有关：
（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进：CRI 时由于高血磷致血钙水平下降，后者刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松和硬化。
（2）维生素D代谢障碍：在CRI时活性维生素D合成减少，致使
A：肠对钙磷吸收发生障碍，
B：肾小管对磷的吸收减少，使大量的磷酸盐从尿中排出
从而引起血磷降低，血磷减少将影响骨和软骨基质的钙化。病变如发生在生长中的骨骼，则为幼儿佝偻病；病变发生在成年人，骨的生长已停止，则为骨软化病。
（3）酸中毒：促进肾性佝偻病或骨软化症的发生。
A：酸中毒时可动员骨盐缓冲，促进骨盐溶解。
B：酸中毒干扰活性维生素D的合成。
C：酸中毒干扰肠吸收钙。
      
注: 骨软化(Osteomalacia):成人叫成人软骨病, 儿童叫佝偻病, 主要病变为全身组织钙化不良。
        纤维性骨炎(Osteitis fibrosa): 特征为破骨细胞增生 和骨质吸收溶解, 骨髓中有纤维增生.呈襄性变.
        骨硬化(Osteosclerosis):较少见,  
        骨质疏松(Osteoporosis):骨成份减少, 骨体积减少
        软组织钙化Soft tissue calcification):肾衰时有高P , 而继发性PTH增多又促使血钙正常化. 而当血钙与磷的积  >70时, 可发生局部软组织钙化,  
  
第三节  尿毒症 (uremia)
  
一、概念
       当急性或慢性肾功能衰竭，发展至最严重阶段，因代谢终末产物和内源性毒物在体内蓄积，水，电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，而产生一系列自体中毒症状，称为尿毒症。
  
二、尿毒症的发病机制
        尿毒症是肾功能衰竭的晚期阶段，以慢性肾功能衰竭最为典型，此阶段除水、电解质、酸硷平衡及内分泌功能严重紊乱外，中毒症状明显。因此人们研究尿毒症时的毒性物质的已经近200年，现已明确尿毒症时的毒性物质主要是蛋白质的代谢产物，研究发现尿毒症病人血中有200多种蛋白质代谢产物明显增多。其中100多种为尿毒症所独有的。哪么究竟哪些具有毒性并与尿素毒症发病机制有关。仍不全清楚。近些年研究认为。胍类化合物、结构未明的中分子物质，低分子物质及PTH等是尿毒症的主要毒性物质。
  
1、胍类化合物
    胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，主要包括甲基胍、胍基琥珀酸和胍乙酸，胍乙酸毒性不大（胍类生成和代谢见图15-3）。下常情况下，精氨酸主要在肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素、胍乙酸和酸酐随尿排出。肾功能障碍时，上述代谢产物排出受阻，转而生成胍类化合物增多。
    （1）甲基胍
        甲基胍是毒性最大的胍基化合物，其毒性主要表现在：
        ①大量注射给狗，可引起类似人尿毒症症状。如厌食、呕吐、腹泻、溶血、出血、抽搐、嗜睡、心室外传导阻滞等。
        ② 在体外，甲基胍可抑制乳酸脱氢酶和ATP酶活性；抑制氧化磷酸化、抑制造血。
     （2）胍基琥珀酸
         胍基琥珀酸的毒性较甲基胍弱。基毒性表现在：
         ① 抑制血小板的粘着、聚集和第三因子活性。引起出血；
         ②抑制脑组织的转酮醇酶活性
         ③抑制淋巴细胞转化
总之，尿毒症时的出血、贫血及免疫机能下降与胍类化合物有关。
2、低分子物质
      低分子物质主要指分子量在500以下的毒性物质，如胺类、尿素、肌酐、酚类及尿酸：
    （1）尿素：
         ①体外实验证明：尿素抑制血小板因子3活化。抑制单胺氧化酶，黄嘌呤氧化酶。
          ② 病人血中尿素大于300mg/dl时，出现头痛、呕吐、厌食、乏力、嗜睡；糖耐量降低和出血倾向。
         ③ 尿素在体内堆积，可生成代谢产物-氰酸盐。后者与蛋白作用生成氨基甲酰衍生物。使突触膜蛋白发生氨基甲酰化。影响ＣＮＳ的整合功能，与尿毒症的中枢症状有关。
     （2）肌酐：
          给狗注射后，引起ＲＢＣ存活时间缩短，倦怠，糖耐是下降。抑制血小板粘着。
       （3）尿酸：
        与心包炎发生有关
      （4）酚类：
          可引起动物昏迷，可促进溶血，可抑制免疫。并抑制血小板集聚和第三因子活性。
      （5）胺类：
        包括脂肪胺；芳香胺和多胺三类
        ①脂肪胺：可引起肌阵挛，扑翼样震颤和溶血。
        ②芳香胺：主要有苯丙胺和酪胺，可抑制脑生物氧化过程。
        ③多胺：为小分子毒物，为 Ｓ－腺苷蛋氨酸、赖氨酸和鸟氨酸代谢产物。包括：精胺(spermine) mw 202D; 精脒 (spermidine)  mw. 145D; 尸胺(cadaverine) mw.10 2D; 腐胺(putresine) mw.83. 它们具有：
              ａ、抑制促红素生成，促进ＲＢＣ溶解。
               ｂ、抑制ＡＴＰ酶活性：
               ｃ、增加微血管通透性，促进肺病水肿发生。
               ｄ、引起厌食、恶心、呕吐。
      
3、中分子毒物
        经透析将尿毒证病人的血清中低分子和高分子物质去除。这种血清仍对动力物有毒性作用。这些分子量在５００－５０００Ｄ之间的中分子物质的化学本质沿未确定。
      中分子毒物的作用：
      ①引起中枢和周围神经病变；
       ② 抑制胰岛素活性，引起糖耐量下降；
       ③抑制造血和ＲＢＣ生长；
       ④抑制血小板功能；
       ⑤抑制免疫功能；
        ⑥抑制内分泌和性功能。
4、甲状旁腺素
       ＰＴＨ 可引起尿毒症的大部分症状和体征。
①引起肾性骨营养不良；
②引起皮肤瘙痒
③软组织坏死和软组织钙化
④刺激胃泌素分泌和胃酸分泌，促进溃疡形成
⑤促进蛋白质分解，含氮物质在血中蓄积。
⑥引起高脂血症和贫血
⑦引起周围神经损害，破坏血脑屏障，促进钙进入细胞和脑内铝沉积，发生尿毒症性痴呆。
三、尿毒症的表现和机制
         除了水、电解质和酸硷平衡紊乱、氮质血症，贫血和出血、高血压等进一步加重外，出现了各系统中毒症状和机能代谢紊乱的临床表现，分述如下。
（一）神经系统
         有两种形式：
        １、尿毒症性脑病：
         尿毒症早期，患者可表现为大脑功能抑制。往往有头痛、头昏、乏力、理解力和记忆力减退。进一步发展出现烦燥不安、肌肉抽搐。最后发展为表清淡漠、嗜睡乃至昏迷。称为尿毒症脑病。
        其发病机理尚不全清楚：可能为多种因素所致。①毒性物质可引起能量代谢障碍、细胞膜通透性增高，发生脑水肿及神经细胞变性。②水电酸硷平衡失调引起ＣＮＳ功能障碍。③肾性高血压时。脑血管痉挛，脑缺血、缺氧。
       2、周围神经病变：常呈对称性，从肢体远端开始，缓慢进行，四肢先受累。先感觉后运动功能障碍，病人可表现为下肢疼痛、感觉过敏、进而肢体无力，步态不稳，深腱反射减弱、最后运动障碍。病理上可见神经脱髓鞘变化。其发生机制是PTH增多和胍基琥珀酸增多所致。
（二）心血管系统
          常发生尿毒症性心包炎和不同程度的充血性心力衰竭。前者是由于尿素和尿酸刺激的结果。后者与钠水潴留、本中毒、高血钾等有关。
（三）呼吸系统
        主要表现为呼吸深快。由于酸中毒引起。严重时，出现呼吸中枢抑制，表现为周期性呼吸（潮式呼吸等）。
         患者呼出有氨味的气体。血中尿素唾液酶分解成氨所致。
        严重病人出现肺水肿、纤维素性胸膜炎或肺钙化：肺水肿与心衰、毒物引起的毛细血管通透性增高、低蛋白血症及钠水潴留有关。纤维素性胸膜炎与尿素刺激有关。肺钙化与磷酸钙在肺内沉积有关。
      （四）消化系统
          早期表现为食欲不振或消化不良。病情加重时，出现厌食、恶心呕吐或腹泻。甚至发生溃疡出血。目前认为，与肠道细菌尿素酶分解尿素产生氨。后者刺激消化道粘膜引起炎症，以及PTH刺激胃泌素及肾脏对胃泌素灭活减少有关。
（五）免疫系统
           主要是细胞免疫明显受抑制，对体液免疫影响不大。表现为血中T淋巴细胞数下降，淋巴细胞转化反应抵下，中性粒细胞吞噬杀菌能力减弱，因此患者抵抗力低下，易发生严重感染。免疫功能低下与尿毒症时的毒性物质（胍类，酚类，中分子毒物）对细胞免疫功能的抑制有关。
（六）内分泌系统
        除肾脏本身的内分泌功能紊乱外，生殖系统激素也将发生异常：如血睾酮减少、促红素减少、而PTH、胰高糖素、醛固酮、胃泌素、黄体生成素及催乳素等增多。引起相应的症状。
（七）皮肤
皮肤的表现主要与尿素增多及PTH增多有关。表现为皮肤瘙痒、色素沉着及尿素霜。皮肤瘙痒主要与PTH过多有关，（过去一直用过多尿素刺激皮肤感觉神经末梢来解释），色素沉着主要是黑色素（过去以为是尿色素）；尿素霜是汗腺代偿性排泌尿素，后者在汗腺胩皮肤结晶而致。
（八）代谢紊乱
１、糖耐量下降：
        病人血糖曲线与轻度糖尿病人相似，但胰岛素基础分泌不少，空腹血糖正常，不出现尿糖。病人对外源性胰岛素不敏感。说明人体内有胰岛素拮抗物存在（现在推测可能是生长素增多和胰高糖素）。糖耐量下降的原因是毒草性物质的作用。
２、高脂血症：
        发生原因是由于体内胰岛素拮抗物的作用，使肝脏合成甘油三酯(triglyceride)增多，同时，因毒物作用使外周组织清利用和清除率降低所致。给狗皮下注射甲基胍可引起血中甘油三酯增多。
３、负氮平衡
       由于尿毒症毒素的作用，使组织蛋白质合成障碍，同进分解加速。患者因厌食，呕吐等使蛋白质摄入不足，而每天从尿中丢失大量蛋白质。因此病低蛋白血症明显，可出现恶病质。
四、 慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则
（一）积极治疗原发病
           如肾结核、肾炎、肾结石，解除尿路梗阻，控制感染和炎症等。
（二）一般疗法：
        由于肾脏损害严重，无法应付过重的负担，因此必须调整饮食，（用低蛋白高热量的饮食）。维持水电解质和酸硷平衡。
  （三）透析疗法：
        近年来透析疗法在慢性肾衰竭中得到广泛应用。尤其是定期间歇透析，已使一些严重肾功衰竭病人得以生存，三年存活率可达65%，5年存活率达50%，少数病人可达10余年，透析疗法为肾移植创造了很好条件。
（四）肾移植
          肾移植是治疗慢性肾功能衰竭和尿毒症的根本方法。自五十年代后期开始，同种肾移植配合透析疗法已成为有效的疗法。在良好的组织配型，正确使用免疫抑制剂情况下，健康人供肾，受肾者三年以上存活率可达80-90%。尸体供肾的受肾者一年存活率达68%。
           自1953-1975年世界各国共作25108例，存活10300例，最长者存活20年。目前面临的问题仍是排异反应和感染。

taoshengyijiu42 于 2009-10-6 17:09 补充以下内容

大家对这个文章有和看法,也可以运用到动物如(猪)上了

胖猪猪

应该是从生理学上摘的吧